桡骨远端骨折固定后的 9 大并发症

易有料健康 2020-01-22 16:55:37

桡骨远端骨折是一种非常常见的上肢损伤,目前掌侧锁定钢板(volar locked plating ,VLP)已成为治疗桡骨远端骨折最流行的方式,但是其术后的并发症发生率很高。

术后感染

由于桡骨远端骨折常常合并皮肤软组织的损伤,其术后感染发生率较高。金黄色葡萄球菌仍然是最常见的病原体,且其中耐甲氧西林金葡菌所占比重在增高。外固定架固定后的钉道感染和浅表感染是最常见的感染途径。

伸指肌腱损伤

(1)经皮穿针固定和外固定架固定

经皮穿针固定时,克氏针可能会损伤其打入轨道附近的一些伸指肌腱,但是在临床上相关肌腱损伤或断裂的几率非常低。

同样,外固定架固定时伸指肌腱损伤的概率也较低,这可能与置钉时术者普遍会在皮肤切一小口并钝性分离至骨面有关。

(2)掌侧钢板

伸指肌腱损伤,尤其是拇长伸肌损伤,是掌侧钢板或其他由掌侧打向背侧的固定物的常见并发症。

这种损伤通常由钻头直接损伤或由突出于背侧的螺钉尖端引起(图 1)。拇长伸肌腱断裂后的症状为其走行区域的压痛、肿胀,治疗方法为示指伸肌肌腱转移(图 2)。

图 1 一例 36 岁女性患者的侧位 X 线片,近端螺钉尖端明显突出,导致拇长伸肌腱断裂

图 2 图 1 患者的术中照片,可见背侧螺钉尖端明显突出(箭头所示)、游离的示指伸肌肌腱(*)及断裂的拇长伸肌腱远端(#)

除了肌腱断裂,掌侧钢板突出的螺钉尖端还可以导致伸指肌腱腱鞘炎,根据已发表的文献,其发生率为 0% 到 14%,处理方法为去除过长的螺钉以避免肌腱断裂。

(3)背侧钢板

背侧钢板导致的伸指肌腱损伤和腱鞘炎的历史可追溯到上个世纪 80 年代 3.5 mm 不锈钢 T 型钢板的应用,后来为了减少对伸指肌腱的刺激,引进了 2.5 mm 的薄钢板,但是其对伸指肌腱产生激惹概率仍高达 18% ~ 48%。

新一代的背侧钢板,采用超薄设计和埋头螺孔技术,一定程度上减少了伸指肌腱相关并发症的发生率,但是仍不能完全避免。Yue 等研究发现,超薄背侧钢板和掌侧锁定钢板导致伸肌腱激惹或断裂的发生率并无明显差异。

(4)背侧桥接钢板

背侧桥接钢板导致的伸指肌腱相关并发症的发生率较低,但是种类较多,如伸肌滞后、伸指肌腱粘连、拇长伸肌腱断裂、桡侧腕伸肌断裂等。

(5)非手术治疗

桡骨远端骨折本身可导致伸指肌腱的损伤,即使采用非手术治疗同样要警惕其发生。Engkvist 和 Lundborg 等研究发现,拇长伸肌腱在 Lister 结节附近的血供较差,骨折后血肿的形成同样会影响其血液供应,可导致肌腱的延迟断裂。

其他学者研究发现,肌腱部分撕裂后的进一步撕裂、断端局部缺血、皮肤或伸肌支持带的持续摩擦也是非手术治疗后屈指肌腱损伤的原因。

因此,无论采用什么方式进行治疗,一旦患者出现伸指肌腱部位的疼痛、肿胀、伸肌滞后,都要警惕腱鞘炎或伸指肌腱断裂的可能。

屈肌腱损伤

桡骨远端骨折固定术后屈肌腱损伤的发生率较伸肌腱低。分水岭线(watershed line)是桡骨远端掌侧面的一条横形骨嵴,位于旋前方肌与掌侧桡腕韧带之间(图 3)。屈肌腱在桡骨远端分水岭线靠近桡骨,因此,置于或超过桡骨远端分水岭线的钢板可能会刺激其上的屈肌腱,导致腱鞘炎或肌腱断裂。

  图 3 桡骨远端冠状位 MRI 图像显示分水岭线(WS)以及旋前方肌(PQ)止点

屈肌腱中,拇长屈肌腱最常断裂,其次为指深屈肌腱,桡侧腕屈肌腱也可被掌侧钢板刺激。拇长屈肌肌腱断裂可发生在术后的任何时间,甚至可在术后 10 年。修复旋前方肌可在骨骼、钢板、螺钉与表层肌腱之间形成一个保护层,可一定程度上减少屈肌腱损伤的发生率。

腕管综合征和正中神经损伤

桡骨远端骨折无论采用何种治疗方法,均可发生急性、亚急性或迟发性腕管综合征。最常见的原因为腕管内压力的增高,其次为神经移位或卡压。

部分学者建议对所有进行固定手术的患者行预防性腕管减压术,然而另外一部分学者则建议只对既往有腕管综合征或出现腕管综合征相关症状的患者行腕管减压术。但是最重要的是,在治疗过程中要详细询问病史和认真进行体格检查。

桡神经浅支损伤

单纯使用掌侧钢板导致的桡神经浅支损伤较为少见,但是在骨块特异性固定中发生率较高。桡神经浅支的直接损伤多见于经皮穿针固定和外固定架固定,而钢板固定时也经常使用这两种方式临时固定,也会带来潜在的风险。

桡骨远端骨折后,经皮穿针进行临时固定或永久固定是目前治疗方案的重要组成部分,操作时必须注意避免相关结构的损伤。通过使用小切口并钝性分离软组织至骨面,可减少肌腱和神经的损伤。

复杂区域性疼痛综合征

复杂区域性疼痛综合征(complex regional pain syndrome ,CRPS)是桡骨远端骨折后手术治疗和保守治疗的共同并发症,发生率为 3% 到 25%。

其特征为无法解释的疼痛、肿胀、血管舒缩失调和关节僵硬。CRPS 治疗困难,因此重在预防和诊断。但是,预防和诊断也较困难,目前不同的研究给出了几种不同的诊断标准。

复位丢失

过度背伸导致的桡骨背侧塌陷、桡骨长度丢失、月骨面复位的丢失等原因都可导致桡骨远端骨折固定后的复位丢失。

还有学者研究发现,钢板固定术后的影像学参数(尺骨变异、掌倾角)较外固定架为好,但术后功能并无显著差异。合适的复位技巧、机械力学上先进的固定器材和认真的术中透视都有利于将复位丢失的发生率降至最低。

骨折不愈合

桡骨远端骨折固定术后的骨折不愈合较罕见,不同的研究表明其发生率均低于 1%,手术治疗后发生率高于非手术治疗。一旦发生,其处理方式为钢板翻修并用自体骨植骨。

创伤性关节炎

桡骨远端骨折术后,不管采用什么治疗方法,都有可能发展为桡腕关节的创伤性关节炎,尤其是关节面不平整或者有塌陷的患者,发生率更高。

创伤性关节炎是桡骨远端骨折术后的一项远期并发症,发生时间可推迟至术后 38 年后。因此,桡骨远端骨折固定后的患者,要警惕远期发生创伤性关节炎的风险。

综上,桡骨远端骨折采用各种固定方式治疗后的并发症发生率仍然很高。在所有可供选择的固定方式中,熟悉某一固定技术与其他治疗方法相比存在哪些并发症的风险,并据此选择合适的固定方式对治疗效果和患者满意度的最大化至关重要。在未来的临床实践中,我们应根据患者的受伤模式和个体差异,结合各种固定方式可能会发生的并发症,选择最适合该患者的固定方式。

文章来源 : 易有料健康

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