国医大师朱良春辨治疑难杂症:不明原因发热

易有料健康 2020-10-28 15:00:19

国医大师朱良春教授

辨治不明原因发热

周某,男,40岁。2011年2月27日初诊。

主诉:间歇性发热4年。

患者近4年来反复出现间歇发热,约30天发作一次,每次持续4~5天,体温达40.2℃,发热前曾有伴恶寒,无鼻塞流涕、咳嗽咳痰,仅时有头痛,发热时无明显的时间区间,缓解和加重的因素也不明显。

初未在意,其后症状渐加重,曾住院检查血常规、肝肾功能、免疫蛋白、ENA系统、CRP、甲状腺系统、PET-CT等等,均未发现异常。外院检查骶髂关节CT示:双侧骶髂关节面稍欠光整。颈部淋巴活检排除了TB。患者服用了多种西药,包括抗生素、激素类及其他药物(具体不详),发热没有明显缓解。

2010年下半年起发热时出现双下肢皮疹,色淡红,不痛不痒,持续1天后消退(未特殊处理)。患者发热反复,甚为所苦,特来求朱师诊视。2011年2月3日再次发热。

来诊时见:神疲,精神一般,体形稍胖,暂未见发热,诉髋关节发酸,时有踝关节、膝关节酸软微痛;口稍干饮水不多,无口苦咽痛,纳眠可,二便调;舌质红,舌苔薄腻,脉弦细。查体未见皮疹、关节红肿、环形红斑,全身浅表淋巴结未见结块肿大等阳性体征。

否认既往有乙肝等特殊病史。否认其他不良接触史及感染疫毒病史。

中医诊断:内伤发热(气虚血滞)。

西医诊断:发热(查因)。

治法:调气血,化瘀滞,缓图效机。

初诊处理:

穿山龙50g,赤芍、白芍各15g,全当归10g,生地黄、熟地黄各15g,青风藤30g,蜂房10g,土鳖虫10g,土茯苓30g,猫爪草30g,葎草30g,白薇15g,甘草6g。14剂,煎服,配以益肾蠲痹丸以扶正通络。

二诊:患者诉服药后未再发热,距末次发热至今已40天未再发热。现有少许恶心,仍觉膝、踝关节酸软,乏力、易疲劳,夜眠口水多,口干,纳欠佳,二便尚调,舌红,苔腻微黄,脉弦细。药既奏效,守法继进。

加减:患者脚膝酸软无力、少许恶心,苔腻微黄,提示患者肝肾不足、湿热缠绵,故于原辨证处方中加宣木瓜、生姜以祛湿活络、止呕和胃;加用怀牛膝以强腰膝、补肝肾,益智仁补脾肾以摄涕唾。续煎服20剂,继续配益肾蠲痹丸内服。

三诊:患者诉服药后症状缓解,乏力症状有所改善,2天前曾有似发热的症状,但测体温无改变,亦无明显感觉不适,未做特殊处理,2天即瘥。目前症状以两腿微酸乏力为主,伴口干,舌淡红,苔薄微剥,脉细。

朱师分析:患者经治发热情况已明显改善,诸证已缓,前法继进,局部微调:患者筋骨酸软无力,究其本为久病肝肾亏虚、夹湿浊内郁,患者口干、苔微剥、脉细等症状,也反映机体阴津气血不足,故治疗仍滋阴养血,兼清补肝肾。白薇性微寒而偏于清虚热,于补肝肾之力度稍欠,故改用鹿衔草、千年健以清虚热、壮筋骨。续服20剂,余药同前。

四诊:患者症状进一步改善,诉曾于5月2日发热,体温39.1℃,4天后热退,第5日恢复正常,发热期间无头痛等不适。刻下易疲、乏力症状较前改善,关节微酸,口干,舌红质略紫中有裂纹,脉弦细。

朱师分析后指出:患者距此前2月3日发热已有3个月,虽间断有两次发热,但症状已明显改善,表现在两个方面:一为发热的峰值下降,由原来体温40.2℃,降至39.1℃;二是无热区间拉长,由30天发作一次,至今已有近3个月。这反映了从调气血、化郁行滞,兼顾补肝肾思路正确,效不更方。上方加柴胡10g,川石斛20g以清热、滋阴,余药不变,丸药配知柏地黄丸以滋清肝肾。

随访患者暂无不适反应,未见发热再作。

【诊治思路】

朱师认为本案不明原因发热起病较缓而病程较长,病久气、血、水湿瘀滞阻遏或气、血、阴、阳的亏损失调占本病机的重要部分,气滞、血瘀、湿郁或气血两虚、阴阳俱损的症状临床并不少见。因此,治疗不可拘泥于成方成药,宜据其具体的病因病机辨证施治。

结合本案例,朱师指出辨治本病要注意以下几个方面。

1.明确外感、内伤

这是辨治一切发热的原则。原因未明的反复发热要注意发病的诱因、持续时间、伴随症状等。

本案例发热初起伴有恶寒、头痛等外感症状,推测患者起病之初可能由外感所致,但由于失治误治,或治不及时,致外邪入里、缠绵不去,耗气伤津,损及脏腑阴阳。

患者就诊时已无外感症状,仅有发热、乏力、腰酸腿软等津气耗伤、肝肾受损之症。此为病邪已深入气血、阴阳,损及脏腑的表现。骶髂关节CT示“双侧骶髂关节面稍欠光整”也从侧面说明了本病已损及筋、骨。肝主筋、肾主骨生髓,肝肾功能受损直接影响筋、骨、髓的功用,并通过肢体关节的运动变化表现出来。

2.久病伤气耗血

朱师认为缠绵不愈之久病都存在“久病多虚”“久病多瘀”“久痛入络”“久必及肾”的“四久”情况。

本病患者反复发热4年有余,病邪深入、伤气耗血是当下的重点病机,而来诊时神疲、乏力等不但反映气血不足,肝肾损伤的表现也是一个不可忽视的方面。根据气血阴阳的互根关系,“气为血帅”,气行则血行、气郁则血停。

因此,调理气血、化郁行滞,兼调脏腑,从其根本调治,方可根除。

3.抓主症,专病专药

在上述分析病机的基础上,朱师认为,治疗此类疾病,固然要从治疗发热着手,但是要明确导致发热的原因,在使用针对发热的药物同时,必须使用固本培正之品。

(1)穿山龙:朱师认为,穿山龙刚性纯厚,力专功捷,是一味吸收了大自然灵气和精华的良药,具扶正、活血、通络之功,而现代药理研究也表明此药有类似甾体激素样作用,但无激素的不良反应,具有抑制过敏介质释放、消炎止痛等作用,特别在治疗免疫受损方面作用突出。此外,朱师体会,该药的用量须用至40g以上奏效方始明显。

(2)赤芍、白芍:朱师治疗气滞血瘀常用的药对,关于二者的区别,在《本草求真》讲得甚为详细:“白者味酸微寒无毒,功专入肝经血分敛气。……赤则能于血中活滞”,朱师通常赤芍、白芍同用,同时加当归、生地黄、熟地黄补虚行气祛瘀,四药相合,共奏活血补虚、化瘀不伤正之功。

(3)其他常用药:青风藤功擅祛风湿、通经络,猫爪草具化痰散结、解毒消肿,土茯苓的通利关节、解毒除湿,对湿邪内阻,关节活动不利者,具有除湿、通利关节之用;而葎草功擅除蒸散结、通络利水,能治久病入络之虚热。这些都是朱师治疗气血瘀滞类疾病的常用药物。

文章来源 : 易有料健康

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