男子腹痛难忍先后被转入急诊科、消化科,查出是要命的动脉夹层

易有料健康 2020-12-01 21:40:23

——胡湘海/文 汝南县人民医院消化内科

要命的腹痛诊断有多困难

各位朋友,如果我要说,腹痛的原因非常复杂,诊断腹痛非常困难,你会相信吗?也许你会说,不就是个腹痛吗?大不了做个彩超,做个CT,再做做化验,不就诊断出来了,难道还有特别困难的吗?

这是位54岁的男性患者,以劳累后腹痛2小时为诉就诊。2小时前因劳累后出现上腹部疼痛,逐渐加重,放射至后背,伴有胸闷,气促,心慌,大汗,面色苍白,就诊于当地医院,那里的医生感觉患者不是一般的腹痛,也许和心脏有关。

男子腹痛难忍先后被转入急诊科、消化科,查出是要命的动脉夹层

因为担心出问题,未给患者治疗,直接就让患者来到了我们驻马店汝南县人民医院急诊科,我们急诊科的同事接诊之后,根据患者腹痛放射至后背,伴有胸闷,气促,心慌,大汗淋漓,面色苍白,考虑这个腹痛不是普通的腹部疾病,很可能是急性冠脉综合征(一种紧急的冠心病,可能即将发生心肌梗死),立即给患者急查了心电图、心肌梗死全定量测定,结果显示全部正常。

这还会是什么原因呢?再查上腹部及胸部CT示:胃扩张,部分肠管大量积气,腹部平片:不完全梗阻,急诊遂以“不完全梗阻”把患者收到了我们消化内科。

患者入科后,我立即给患者做了认真全面的体格检查:左侧上肢血压110/60mmhg,右侧上肢血压105/50mmhg,腹肌稍紧张,右下腹轻微压痛,无反跳痛,肠鸣音减弱。此时还不能确诊,但是,患者病情重,非常痛苦,我决定先想办法给患者缓解痛苦,根据腹平片肠道有较多积气,立即给予胃肠减压及灌肠,结果在灌肠后排出软便,还出现了鲜红色便血!这便血,按照便血的诊断思路,便血是真的,鲜红色,提示下消化道出血,按说应该选择结肠镜检查寻找出血病灶。出血的原因,需要考虑:1.痔,2.灌肠损伤,3.结肠息肉,4.结肠癌,5.肠系膜动脉栓塞引起缺血性肠病,6.溃疡性结肠炎等其他疾病。我也同时给患者完善了阑尾、肠管、泌尿系和心脏彩超等相关检查,结果均提示正常,经过短暂治疗后患者腹痛缓解不明显。

男子腹痛难忍先后被转入急诊科、消化科,查出是要命的动脉夹层

我曾经跟着梁宝松教授进修过一年,他带教的时候要求我们针对所有的患者诊断,必须按照临床思路去分析,不能一个症状对应一个疾病。结合这个病人的情况,上腹疼痛呈持续性,逐渐加重,伴随背部持续性放射痛,没有发热、腹胀、腹泻、皮肤无疱疹。按照诊断学要求,治疗效果不好,首先考虑诊断有问题!再按照梁老师总结的“腹痛九问九思”来分析,可以把复杂问题简单化,首先九问:1.发病的原因、诱因,2.疼痛的部位,3.性质,4.程度,5.发作时间,6.持续时间,7.加重缓解因素,8.有无放射痛,9.伴随症状。九思,1.首先考虑局部脏器引起的腹痛,2.临近脏器引起的腹痛,3.远处脏器引起的放射痛,4.皮肤和全身性疾病引起的腹痛,5.主动脉夹层和少见病,6.考虑完器质性疾病再考虑功能性疾病,7.急性腹痛首选考虑外科病,8.伴发热首选考虑外科病,9.先一元论再多元论。

经过这样的系统思考,唯一没有排除的就剩下主动脉夹层了,于是我立即给患者完善了胸主动脉及腹主动脉彩超排除主动脉夹层,约半小时后彩超示回示:考虑胸主动脉夹层,胸主动脉夹层可以解释腹痛,可是,患者灌肠后出现了鲜红色血便,伴有凝血块,这又是怎么回事?鲜红色血便,会不会有缺血性肠病?如果有缺血性肠病,会不会是肠系膜上动脉出了问题?于是和彩超科同事沟通,特别再次查看肠系膜是否有栓塞的情况,结果彩超提示:肠系膜上动脉夹层??

男子腹痛难忍先后被转入急诊科、消化科,查出是要命的动脉夹层

腹痛的诊断终于清楚了,但是问题也来了,胸主动脉夹层同时合并肠系膜上动脉夹层?什么原因?这样的结果究竟对不对?我立即电话求助梁宝松主任,梁老师建议再次复查胸主动脉、腹主动脉特别是接近腹腔动脉区域,结果胸、腹主动脉正常,在接近腹腔动脉区域发现问题,最后确诊肠系膜上动脉夹层,真是一波三折。

这个患者终于诊断清楚了,我们把患者转到了上级医院,获得了正确的治疗。

通过这个患者的诊断过程,大家有没有体会到腹痛诊断的复杂性和困难点?遇到腹痛,最忌讳的就是“头痛医头脚痛医脚”!按照梁老师总结的九问九思,做好系统思维,我们就可以尽可能减少误诊漏诊,大家说对不对?

文章来源 : 易有料健康

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