早期起始,贯穿全程:一例前列腺癌患者睡梦中骨折带来的思考

易有料健康 2020-12-02 22:00:38

李俊

泌尿外科博士、副主任医师

德国杜塞尔多夫大学访问学者

专业:泌尿系肿瘤全程治疗管理、新特药临床试验研究

成都市医学会泌尿外科学会前列腺癌学组副组长

四川省抗癌协会泌尿男生殖学会青年副主任委员

四川省医学会泌尿外科学分会肿瘤学组秘书

四川省医学会男科学分会青年委员

四川省医师协会临床药物试验分会委员

四川省老年医学会泌尿外科分会委员

四川省人民医院泌尿外科专业GCP秘书、教学秘书

基本情况

一般资料患者,男性,57岁,因“排尿困难伴夜尿增多”入院,完善相关检查,诊断为高危局限性前列腺癌。

治疗经过

0 1

第一阶段:手术治疗

2017年10月术前骨扫描未见明显转移性骨肿瘤征象(图1);2017年10月行腹腔镜下前列腺癌根治术治疗,术后病理示:前列腺腺癌(Gleason分级/评分:5+4=9分);标本两侧断端有癌累及;前列腺中叶有癌累及;右侧精囊有癌累及;淋巴结有癌转移。术后持续随访前列腺特异性抗原(PSA)水平。

图1:2017年10月,术前骨扫描影像

0 2

第二阶段:内分泌治疗

术后复查PSA 10.21 ng/ml,考虑患者手术标本病理切缘阳性,Gleason评分9分,2017年11月起给予比卡鲁胺、醋酸戈舍瑞林进行雄激素剥夺治疗(ADT)。密切随访PSA水平呈进展趋势,确诊为去势抵抗性前列腺癌(CRPC)。

2018年9月17日全腹增强CT显示肿瘤复发伴多发淋巴结转移可能(图2),于2018年12月起给予醋酸阿比特龙治疗。

图2:2018年9月17日,全腹增强CT

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第三阶段:化疗

醋酸阿比特龙治疗后,随访PSA水平下降不理想,2019年6月PSA水平明显上升。考虑醋酸阿比特龙治疗失败,于2019年6月~2019年12月给予多西他赛化疗。

2019年7月10日,肿大淋巴结增强造影显示左颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区多个肿大淋巴结伴灶性坏死,提示肿瘤淋巴结转移(图3)。

图3:2019年7月10日,淋巴结增强造影

0 4

第四阶段:抗骨转移治疗

多西他赛化疗后,随访PSA水平平稳下降。

2019年12月20日,骨扫描+增强CT显示右侧股骨局限性显像剂浓聚增高,考虑局部骨肿瘤性病变;腰4椎体结节状异常信号影,转移性病变待排(图4)。考虑前列腺癌骨转移,患者开始接受临床试验。

图4:2019年12月20日,骨扫描+增强CT

随访患者PSA水平于2020年7月明显上升,随后在未出现临床症状的情况下,于 7月12日在睡梦中出现骨折,完善X线检查显示右侧肱骨下段病理性骨折可能性大(图5)。

图5:2020年7月12日,X线

患者诊断前列腺癌骨转移,已出现SRE,完善基因检查,显示胚系BRCA2突变和CDK12基因突变。经患者充分知情同意并签署知情同意书,予以地舒单抗+PD-1抑制剂+卡铂治疗。

2020年9月17日X线示病理性骨折恢复中(图6)。随访患者PSA水平迅速下降(图7),目前患者共接受4个疗程地舒单抗治疗,治疗过程中碱性磷酸酶及血钙水平在正常范围内波动良好(图8、图9),持续治疗及随访中。

图6:2020年9月17日,X线

疗效评价

图7:治疗过程中PSA水平变化曲线

图8:治疗过程中碱性磷酸酶水平变化曲线

(标准值:45~125 U/L)

图9: 治疗过程中血钙水平变化曲线

(标准值:2.11~2.52 mmol/L

病例总结

本例患者为高危局限性前列腺癌,既往行前列腺癌根治术,术中病理示切缘阳性,Gleason评分9分,考虑肿瘤病灶残留,先后给予ADT及醋酸阿比特龙治疗,PSA水平下降不理想,改用多西他赛化疗后PSA水平平稳下降,但患者影像学检查显示出现肿瘤骨转移, PSA水平控制不佳,并出现SRE病理性骨折。

进一步完善基因检测后,与患者沟通,经患者充分知情同意并签署知情同意书后,给予地舒单抗+PD-1抑制剂+卡铂治疗。患者共接受4个疗程地舒单抗治疗,治疗过程中无疼痛症状,经治2个疗程后,骨质得到改善。复查X线示病理性骨折开始愈合。PSA水平迅速下降,治疗过程中患者耐受性良好,碱性磷酸酶及血钙水平在正常范围内波动(图8、图9)。

专家点评

邱明星 教授

主任医师、硕士研究生导师

四川省人民医院泌尿外科主任、党支部书记

电子科技大学临床医学院泌尿外科教研室主任

四川省卫健委学术与技术带头人

中国中西医结合学会泌尿外科专委会副主任委员

中华医学会泌尿外科分会委员

中国医师协会泌尿外科医师分会委员

四川省医师协会泌尿外科医师分会候任会长

四川省医学会泌尿外科专委会副主任委员、肿瘤学组组长

四川省中西医结合学会泌尿外科专业委员会主任委员

省甲级重点学科(泌尿外科)负责人

NMPA临床药物试验基地负责人

在欧美国家,前列腺癌发病率居男性肿瘤首位1,近年来,我国前列腺癌的发病率和死亡率也逐步上升2。骨骼是前列腺癌转移的主要部位,统计数据显示,超过70%的晚期前列腺癌患者会发生骨转移1。肿瘤骨转移常导致骨痛、病理性骨折、高钙血症、脊髓压迫以及骨手术等SRE,严重影响患者生存和生活质量3,据统计,前列腺癌骨转移患者5年生存率仅15% 4 。大多数肿瘤骨转移病灶中溶骨性病变和成骨性病变往往同时存在,并以其中一种病变占优势,前列腺癌骨转移主要表现为成骨性病灶,患者病理性骨折发生率更高 5-6

基础研究显示,破骨细胞的活化与成熟是肿瘤骨转移的关键步骤,该步骤主要依赖于RANKL/核因子κB受体活化因子/骨保护素(RANKL/RANK/OPG)信号通路7。RANKL抑制剂地舒单抗可阻断RANKL/RANK/OPG信号通路,从而抑制破骨细胞的形成、生存和功能,发挥防治骨转移SRE的作用8。同时,临床研究也证实与唑来膦酸相比,地舒单抗可显著降低前列腺癌骨转移患者发生SRE的风险 9-10

前列腺癌骨转移的治疗目标为预防和治疗SRE、缓解疼痛、改善生活质量及延长生存期 11-13 ,应通过全身抗肿瘤治疗、外科治疗、骨靶向药物等手段对患者进行个体化综合治疗。2014年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)《肿瘤患者骨健康指南》中指出,肿瘤骨转移的治疗中,骨靶向药物的应用应遵循“早期起始、贯穿全程”的原则 14 。2020美国国立综合癌症网络(NCCN)指南将地舒单抗推荐为前列腺癌骨转移治疗的1类优选药物,同时,2020欧洲泌尿外科学会(EAU)指南、2020中国临床肿瘤学会前列腺癌(CSCO PC)指南等指南共识也将地舒单抗作为防治前列腺癌骨转移SRE的优选方案。

目前,地舒单抗( 商品名:安加维® 已在我国获批用于多发性骨髓瘤和实体瘤骨转移患者SRE的预防。 本例患者在前列腺癌根治术后,随访发现骨转移,并出现病理性骨折。完善基因检测,经患者充分知情同意并签署知情同意书,给予地舒单抗+PD-1抑制剂+卡铂治疗,PSA水平迅速下降,治疗过程中碱性磷酸酶及血钙水平在正常范围内波动良好,复查X线示病理性骨折恢复中。本例患者在无症状情况下于睡梦中出现病理性骨折,提示在临床实践中,对于肿瘤骨转移的患者,应尽早使用骨保护类药物,以预防或延迟SRE的发生。患者接受地舒单抗治疗后,骨质迅速改善,骨折部位愈合良好,显示出地舒单抗迅速、显著的临床疗效,同时患者耐受性良好。由此可见,地舒单抗早期应用于肿瘤骨转移患者可以起到明显的疗效。

地舒单抗通过皮下注射方式给药,临床给药便携,且无需监测肾功能。真实世界研究表明欧洲前列腺癌骨转移患者中地舒单抗的停药率明显低于唑来膦酸,彰显了地舒单抗治疗的依从性优势 15 。因此,对于前列腺癌骨转移SRE的防治,可优选地舒单抗,早期、全程使用地舒单抗可获益更多。

文章来源 : 易有料健康

本文为健康号作者原创。未经授权,不得转载。

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