腹痛、血压骤降的老太太,元凶到底是谁?

易有料健康 2021-01-21 06:00:39

感谢丁香园论坛 @chenjiayeah提供的优质病例。

患者,女,77 岁。既往有「高血压病、糖尿病史」,因「胸闷、上腹部隐痛、呕吐 1 小时」由家人送来我院急诊。

1 小时前患者在饭店家庭聚餐,尚未进食,无明显诱因出现胸闷,上腹部胀闷不适,伴头晕,头痛,冒冷汗,恶心,呕吐胃内容物 3 次,无咖啡样物,非喷射样,伴有气促,无伴明显胸痛,无伴咳嗽、咳痰,无伴晕厥、肢体活动障碍、言语不清,无伴排烂便,发热等不适。症状持续不缓解,由家人送来我院急诊。

入院体查:T 36.7°C,P122 次 / 分,R36 次 / 分,BP 196 / 123 mmHg,SPO 2 96%,神志清,对答切题,全身皮肤稍湿冷,呼吸促,双肺呼吸音粗,双肺底可少许湿罗音。心律不齐,可闻及早搏音,二尖瓣区可闻及收缩期 3 / 6 级杂音,腹平软,上腹部轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音活跃。双下肢轻度浮肿。

辅助检查:

床边心电图:

血常规:白细胞 9.17 × 10^9 / L, 中性粒细胞绝对值 5.92 × 10^9 / L, 血红蛋白 126 g / L↓, 血小板 235 × 10^9 / L。快速 -CRP 3 mg / L。

生化 + 胰腺功能:肌酐 132 umol / L↑, 尿素氮 7.6 mmol / L,葡萄糖19.6 mmol / L↓,钾离子 4.2 mmol / L,氯离子 109.0 mmol / L↑。淀粉酶 156 U / L,脂肪酶 363U / L。

肝功能:丙氨酸氨基转移酶 56U / L,天门冬氨酸氨基转移酶 64 U / L↑,r-谷氨酰转移酶 156 U / L↑,余无异常。

血气分析:氧饱和度 97 %,氧分压 96 mmHg,二氧化碳分压 21.50 mmHg↓,剩余碱 -4.02 mmol / L↓,细胞外液碱剩余 -5.12 mmol / L↓,实际碳酸氢盐浓度 16.80 mmol / L↓,标准碳酸氢盐浓度 15.30 mmol / L↓,乳酸 1.19 mmol / L。

凝血功能提示:活化部分凝血活酶时间 22.8sec↓,纤维蛋白原 4.02 g / L↑、D-二聚体 22.3 mg / L。

心肌酶学:肌钙蛋白 -I 0.05 ng / ml 、肌酸激酶 122 U / L、肌酸激酶同工酶 11 U / L、床边 NT-proBNP 483 ng / ml。

行胸部 CT 提示:1、左肺上叶及双肺下叶感染,建议治疗后复查。2、左肺上叶舌段、右肺中叶及双肺下叶散在钙化灶。3、心脏体积增大,以左房、左室增大为著,请结合临床。4、主动脉及冠状动脉硬化;二尖瓣区致密影,术后改变请结合临床病史。5、右侧胸膜局限性增厚。

入院后考虑气促查因:急性冠脉综合征?急性左心衰?高血压急症,予静推呋塞米 20 mg,并请心内科急会诊,考虑患者症状不典型,暂无急诊 PCI 指征,建议动态复查心电图,心肌标志物,维持生命体征治疗。遂予小剂量硝酸甘油泵入,并予解痉,护胃等对症处理,1 小时后患者再次诉左上腹隐痛不适,恶心,呕吐胃内容物 1 次,全身大汗。

再次复查心电图:

复查心肌标志物:肌钙蛋白-I 3.32 ng / ml 、肌酸激酶 190 U / L、肌酸激酶同工酶 168 U / L,再次急请心内科会诊,建议急诊 PCI ,遂予口服心梗一包药,患者服药后再次出现恶心,呕吐一次,随后逐渐出现意识模糊,明显气促,血氧饱和度降至 82 %,心率降至 78 次 / 分,血压 64 / 40 mmHg,查体示双侧瞳孔等大等圆,对光放射消失,直径约 6 mm,颈动脉搏动微弱。

即予停用硝酸甘油,快速扩容补液、升压等对症治疗,同时予气管插管接呼吸机辅助通气。经积极抢救后患者血氧 99 - 100 %,血压 80 - 92 / 54 - 67 mmHg(大剂量去甲肾上腺素维持下)心率 64 次 / 分。

稳定后再次复查心电图:

考虑患者有腹痛症状,血压骤降,原因未明,遂行腹部CT:

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增强扫描:

文章来源 : 易有料健康

本文为健康号作者原创。未经授权,不得转载。

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