【运动障碍】癫痫患者合并震颤的特征及相关因素分析

易有料健康 2021-03-21 09:40:41

目的

探究癫痫患者合并震颤的临床及电生理特征,分析震颤发生的相关影响因素。

方法

收集2018年9月至2019年9月就诊于上海交通大学医学院附属新华医院神经内科的癫痫患者80例,根据临床评估分为震颤组及无震颤组,均行临床震颤量表评定及肌电图震颤分析检查。并分析癫痫患者发生震颤的相关因素。

结果

临床评估结果表明80例患者中27.5%(22/80)的癫痫患者主诉或体检发现有震颤,均表现为上肢姿势性震颤,7.5%(6/80)的患者同时伴有静止性震颤。肌电图震颤分析结果表明,51例(63.8%, 51/80)有上肢震颤,是临床评估发生率的2.3倍。其中42例(82.3%, 42/51)有上肢姿势性震颤,震颤峰频率为(7.2±4.1) Hz,肌电爆发模式以同步爆发为主;32例(62.7%, 32/51)有上肢静止性震颤,震颤峰频率为(5.3±2.2) Hz,肌电爆发模式以交替爆发为主。多因素分析结果显示服药种类多以及长时间服用丙戊酸与震颤的发生具有显著相关性。

结论

癫痫患者出现的震颤以上肢姿势性震颤为主,肌电图震颤分析能够早期发现癫痫患者出现的震颤,服药种类多及长时间服用丙戊酸与震颤的发生相关。

癫痫是一种由多种病因引起的、脑神经元过度放电所致的慢性疾病,具有反复性、发作性和短暂性的特点。目前临床上对于癫痫的治疗以药物治疗为主,大多数患者需要长期服药。而在服药过程中可能会出现一些不良反应,成为患者依从性差或治疗失败的原因之一。其中以震颤为主要表现的运动障碍也是癫痫患者治疗过程中会出现的一种现象。

震颤是由一组拮抗肌同步或交替收缩产生的,身体某一部位或多个部位不自主的、有节律的振荡运动。早在1979年就有研究报道服用丙戊酸(valproate acid)的癫痫患者出现了震颤 [ 1] 。一项调查研究结果显示,癫痫患者中震颤及其他运动障碍的发生率是无癫痫者的2倍多 [ 2] 。癫痫患者出现的震颤常常被归因于抗癫痫药物(antiepileptic drugs,AEDs),尤其是丙戊酸。有研究发现服用丙戊酸的患者震颤的发生率为6%~80% [ 3, 4] ,关于其他AEDs所致震颤的报道则较少。

资料和方法

一、研究对象

收集2018年9月至2019年9月就诊于我院神经内科门诊及住院的癫痫患者。纳入标准:(1)年龄大于或等于14岁。(2)经神经内科医生确诊为癫痫的患者,癫痫的诊断参考国际抗癫痫联盟(International League Against Epilepsy,ILAE)2014年的诊断标准 [ 5] :①至少两次间隔>24 h的非诱发性(或反射性)痫性发作;②一次非诱发性(或反射性)痫性发作,并且在未来10年内,再次发作风险与两次非诱发性发作后再发风险相当时(至少60%)。(3)诊断为癫痫综合征。排除标准:(1)癫痫首次发作前已有震颤;(2)患者震颤的特征支持其他病因[如帕金森病(Parkinson′s disease)、原发性震颤(essential tremor, ET)、甲状腺功能亢进、肌张力障碍性震颤等];(3)临床表现及相关辅助检查符合肝豆状核变性的患者;(4)有震颤家族史的患者;(5)神经系统检查除震颤外有其他异常体征;(6)有酗酒史者;(7)正在服用具有减轻震颤作用的药物(如β受体阻滞剂、托吡酯、扑痫酮、加巴喷丁等)或能够加重震颤的药物(如多巴胺受体阻滞剂等);(8)存在严重精神疾病或智力障碍无法配合完成评估。

本研究为横断面研究,经我院医学伦理委员会批准(批件号:XHEC-D-2020-026),所有受试者均对研究的目的及内容充分知情,并由受试者本人或其亲属签署知情同意书。

二、研究方法

(一)资料收集

对所有患者进行详细的病史采集,登记患者的一般情况,包括性别、年龄、身高、体重、优势手;癫痫发作情况,包括首次发作年龄、发作类型、病程时长、发作频率、病因学;用药情况,包括服用的AEDs种类、剂型及剂量等。癫痫的发作分类依照ILAE 2017年癫痫发作类型分类 [ 6] 。

(二)震颤量表评定

采用临床震颤评定量表(The Clinical Rating Scale for Tremor,CRST) [ 7] 评估癫痫患者震颤的临床特征,该量表具有良好的信度和效度 [ 8] ,被广泛用于震颤的评估。量表包含3个部分:A部分评估震颤的部位、类型及幅度;B部分评估特定任务时的震颤情况(写字、画画、倒水);C部分评估震颤引起的功能障碍(包括对言语、进食、饮水、个人卫生、穿衣、写字、工作、社会活动的影响)。每个条目分数从0~4分,分数越高,表示震颤程度越严重。所有癫痫患者的评估均由同一名神经内科医师完成。评估前患者未饮酒或服用咖啡等影响震颤的物质。

(三)肌电图震颤分析

1.仪器及检查方法:采用肌电图仪NicoletEDX 6(尼高力公司,美国)对患者行上肢肌电图震颤分析检查,该仪器包括4对肌电图表面电极及2个压阻加速器(灵敏度:100 μV/格,扫描速度:100 ms/格,肌电低频滤波:10.0 Hz,高频率波:10.0 kHz;加速器低频滤波:0.5 Hz,高频率波:30 Hz)。检查时记录电极置于前臂尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌肌腹处,参考电极置于相应远端肌腱处,压阻加速器分别置于双手背侧第三掌指关节近端2 cm处。在静止、姿势及负重500 g 3种状态下采集数据:(1)静止:患者坐在有扶手的椅子上,前臂置于双侧扶手上,手腕完全放松,自然下垂。(2)姿势:患者双手向前平举,手腕伸直。(3)负重500 g:患者双手向前平举,手腕伸直,手持500 g沙袋。每种姿势记录时间为30 s。

2.数据分析:采用国际认可的震颤分析软件TRAS系统(尼高力公司,美国)对震颤进行数据分析。首先用该系统对震颤数据进行傅里叶转换,形成1~30 Hz频谱图(图1),以最大的波峰所处的频率作为震颤的峰频率,其中震颤波谱的波峰应该是显著的,否则认为没有节律性的震颤活动,系统自动予以去除。同时记录主动肌与拮抗肌的肌电爆发模式(图23)。

图1震颤频谱图

Figure 1Tremor spectrum

图2 肌电交替爆发模式图

Figure 2Alternating burst pattern

图3 肌电同步爆发模式图

Figure 3Synchronous burst pattern

三、统计学方法

应用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差x¯±s表示,偏态分布计量资料以中位数(四分位数)[ M ( P 25 , P 75 )]表示。计数资料用例数和百分数表示。计量资料的组间比较,符合正态分布的采用两独立样本 t 检验,不符合正态分布的采用Mann-Whitney U 检验。计数资料的组间比较采用χ²检验,当出现以下情况时采用Fisher确切概率法检验:(1)总例数≥40,至少2个理论频数≥1且<5;(2)总例数<40或出现理论频数<1。震颤相关因素的分析采用二分类Logistic回归分析。 P ≤0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料

本研究共纳入癫痫患者80例, 将主诉和(或)体格检查有震颤的患者作为震颤组,无震颤主诉且体格检查未发现震颤的患者作为无震颤组。其中震颤组22例(27.5%,22/80),无震颤组58例(72.5%, 58/80)。

震颤组的癫痫患者年龄35.0(21.5,63.0)岁,起病年龄16.0(10.0, 62.5)岁,病程时长7.5(5.0, 17.7)年。无震颤组的癫痫患者年龄30.0(17.7,51.5)岁,起病年龄13.0(9.7, 32.2)岁,病程时长9.0(3.0, 19.5)年。震颤组患者的年龄及起病年龄均大于无震颤组,但差异无统计学意义。两组患者的人口统计学资料及临床特征见表1

二、癫痫患者震颤的临床特征

根据患者主诉、体格检查结合CRST量表评估发现,出现震颤的22例患者均有上肢姿势性震颤,其中有6例(27.3%, 6/22)患者同时伴有上肢静止性震颤。在这些伴有上肢震颤的患者中有14例(63.6%, 14/22)震颤为双侧对称性的,8例(36.4%,8/22)为单侧上肢震颤(其中左上肢和右上肢各占一半)。另有1例患者同时伴有头部姿势性和静止性震颤,3例患者同时伴有舌部姿势性震颤,2例患者同时伴有双下肢姿势性震颤。震颤的具体分布见表2

三、癫痫患者震颤的电生理特征

对所有患者行上肢肌电图震颤分析检查,发现51例患者有上肢震颤,其中42例(82.3%, 42/51)有上肢姿势性震颤,32例(62.7%, 32/51)有上肢静止性震颤,近一半(50.9%,26/51)患者的震颤为双侧对称性的。

1.震颤的峰频率:癫痫患者上肢静止性震颤峰频率为(5.3±2.2) Hz,其中左上肢为(5.2±2.5) Hz,右上肢为(5.2±2.0) Hz;姿势性震颤峰频率为(7.2±4.1) Hz,其中左上肢为(8.1±4.1) Hz,右上肢为(6.9±3.9) Hz,双上肢姿势性震颤的峰频率均大于静止性震颤。其震颤峰频率见表3

2.震颤的肌电爆发模式:静止性震颤的32例中22例(68.8%, 22/32)表现为交替爆发模式,10例(31.2%,10/32)为同步爆发模式;姿势性震颤的42例中34例(81.0%, 34/42)表现为同步爆发模式,8例(19.0%,8/42)表现为交替爆发模式。

3.震颤的振幅:癫痫患者出现的震颤在静止、姿势及负重状态下,震颤的振幅变异较大,未做统计学分析。

四、影响癫痫患者震颤发生的相关因素

采用Mann-Whitney U 检验或χ²检验比较震颤组和无震颤组患者的临床因素,发现两组间的人口统计学资料及临床特征无明显差异( 表1)。而比较两组间的用药情况发现,相比无震颤组的患者,震颤组服用AEDs种类较多,差异有统计学意义( P =0.016)。在服用的AEDs中,震颤组有20例(90.9%,20/22)服用丙戊酸治疗,而无震颤组仅37例(63.8%, 37/51),差异有统计学意义( P =0.017)。且震颤组患者服用丙戊酸的时长显著长于无震颤组,差异有统计学意义( P =0.012)。除丙戊酸外,两组间服用其他AEDS的比例差异无统计学意义。两组间用药情况比较见 表4

将单因素分析显示与震颤发生相关的因素(服药种类、是否服用丙戊酸、服用丙戊酸的时长)以及临床考虑可能相关的因素(年龄、起病年龄、发作频率、病程时长、丙戊酸的剂量、丙戊酸的血药浓度)纳入二分类Logistic回归分析,结果仍显示服药种类及丙戊酸服药时长与癫痫患者震颤的发生具有显著相关性。Logistic回归分析结果见表5

讨论

随着人们关注程度的提高和检查手段的日益更新,发现震颤是癫痫患者中一种较为常见的运动障碍。有调查研究结果显示,9.3%的癫痫患者诉有震颤或其他运动障碍 [ 2] 。另有一项研究发现,服用AEDs后震颤的发生率为45% [ 9] 。我们经临床评估发现27.5%的癫痫患者有震颤。肌电图震颤分析结果表明,51例(63.8%, 51/80)患者被检查出有震颤,其中29例(56.9%,29/51)患者无震颤主诉,且在体检时未发现有震颤。肌电图震颤分析结果表明震颤的发生率是临床主观评估的2.3倍,且比以往研究发现震颤的发生率要高,可能由于采用的评估方法不同,以往研究大多根据患者主诉或采用临床评估的方法统计震颤的发生率,而一些患者早期震颤可能比较轻微而未能够被察觉,因而对癫痫患者震颤的发生率存在一定低估。电生理检查作为一项客观无创的检查手段,能够更早期地发现癫痫患者尚未察觉的震颤。

以往研究发现,癫痫患者出现的震颤以姿势性震颤为主,且主要累及上肢,双上肢震颤的严重程度不同 [ 10, 11] ,但也有研究发现震颤多为双侧对称性的 [ 12] 。本研究中临床评估结果表明,出现震颤的患者均伴有上肢姿势性震颤,且63.6%的患者震颤为双侧对称性的,震颤仅累及单侧上肢的,优势手和非优势手各占一半。27.3%的患者同时伴有上肢静止性震颤,也有少数患者同时伴有身体其他部位的震颤,如头部、舌部及下肢。本研究中癫痫患者震颤的临床特征与以往研究发现较为相近。

关于癫痫患者震颤的电生理特征,以往相关研究较少。有研究发现丙戊酸所致震颤具有高频率、低幅度、短脉冲及同步爆发模式的特点 [ 13] 。本研究中肌电图震颤分析结果表明,出现震颤的患者中82.3%有上肢姿势性震颤,震颤峰频率为(7.2±4.1)Hz,接近ET的震颤频率范围(4~12 Hz),且震颤的肌电爆发模式与ET相似,即大多数为同步爆发模式 [ 14] 。先前也有研究发现丙戊酸所致的震颤与ET有着相近的临床特征 [ 15] 。提示此类震颤可能与ET具有相似的病理生理机制,即与中枢神经系统散在的网状结构或神经核团异常震荡有关 [ 16] 。此外本研究中还有少数患者表现为静止性震颤,与帕金森病静止性震颤的电生理特征相似 [ 17] ,但这些患者未发现有运动迟缓、肌张力增高及姿势步态异常等帕金森病的主要临床表现。先前也有研究发现丙戊酸可以引起静止性震颤和帕金森病表现 [ 18, 19] ,结合丙戊酸能够增加脑内一定区域的GABA能神经递质,提示丙戊酸引起的静止性震颤及锥体外系表现可能与黑质纹状体区的GABA能系统功能紊乱有关。

对于癫痫患者出现震颤的相关因素,目前研究尚无定论。既往多项研究均发现,癫痫患者出现的震颤更多见于服用丙戊酸的患者中 [ 9, 10] 。本研究中也发现出现震颤的患者中90.9%服用丙戊酸,显著高于无震颤的患者。先前Xiao等 [ 11] 的研究结果显示,震颤的严重程度与服用丙戊酸的最大剂量有关。也有研究结果显示震颤的严重程度随丙戊酸剂量的增加而增加,但震颤的严重程度与丙戊酸血药浓度没有相关性 [ 3, 10] 。本研究中,所有服用丙戊酸的患者其服药剂量及血药浓度均在正常范围内,且震颤的发生与服用丙戊酸的剂量及血药浓度均无显著相关性。先前研究结果显示基因多态性是影响丙戊酸分布、代谢、疗效及不良反应的原因之一 [ 20] ,因而推测震颤的发生可能与丙戊酸在体内的分布差异及代谢速率不同有关,但仍需对震颤患者进行血药浓度动态监测及药物基因检测加以明确。此外本研究发现震颤的发生与服用丙戊酸时长显著相关。因而推测丙戊酸导致震颤可能是一个长期缓慢累积的功能损害的过程,而非短期内剂量过高所致,但其确切机制尚不明确。本研究还发现震颤的发生与服药种类具有显著相关性,这与以往一项研究的结果相一致 [ 11] 。提示癫痫患者出现震颤的机制可能比较复杂,并非单单归因于某一种药物所致,可能与药物间的相互作用、癫痫反复发作所致神经元的异常及个体易患性有关。

本研究发现,除丙戊酸外,震颤与无震颤患者服用其他AEDs的比例无明显差异,但由于本研究中大多数患者非单药治疗,故尚不能明确不同药物与震颤发生的直接关联。先前一项关于肌阵挛癫痫的研究,将伴有震颤的肌阵挛癫痫归为癫痫综合征的一个亚型 [ 12] ,而本研究中无符合肌阵挛及其他癫痫综合征的患者,故尚不能明确这些患者震颤的特征,未来仍需进行进一步的研究。

文章来源 : 易有料健康

本文为健康号作者原创。未经授权,不得转载。

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