乳腺癌内分泌治疗中,乳腺增生为什么还疼?

乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症)是绝大多数成年女性都会有的或轻或重的慢性病。相当多女性由于情绪等诱因,会连续疼痛几个月;严重者甚至频繁经前双乳广泛明显疼痛。

孙建 2022-05-05 21:15:25

乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症) 是绝大多数成年女性都会有的或轻或重的慢性病。相当多女性由于情绪等诱因,会连续疼痛几个月;严重者甚至频繁经前双乳广泛明显疼痛。一般要绝经后疼痛才会基本消失。疼痛明显者除了饮食心情调整外,可能需要服药。在国内,三苯氧胺等西药是中成药效果不好时的“终极大杀器”。

乳腺癌已经是女性发病率最高的恶性肿瘤。乳腺癌术后,另一侧乳腺的乳腺增生依然存在;如果是保乳手术,患癌这一侧大部分的腺体连同其内的乳腺增生也继续存在。70-75%的乳腺癌患者是ER阳性患者,其中大部分需要长期服内分泌药物。绝经后一般是芳香化酶抑制剂为主,绝经前大多数是服药SERM(选择性雌激素受体调节剂),国内基本上是三苯氧胺或托瑞米芬5-10年。但不少服SERM的绝经前患者,服药期间仍然出现乳房疼痛。个别绝经后患者服药芳香化酶抑制剂也有可能类似情况。这是为什么呢?

一、乳腺增生的疼痛机制

我在《乳腺增生程度和疼痛程度是两回事》里提到小叶增生的疼痛机理。乳腺增生活动期,由于雌孕激素导致乳腺组织充血水肿,组织内压增加;这可为磁共振检查水成像证实。小叶及相关导管的少量渗出和分泌引起导管扩张,甚至可以导管内形成钙化、液体外渗引起导管周围无菌性炎症、或从乳头溢出;有研究发现B超显示的乳腺导管扩张程度与乳腺疼痛成正相关。另外,局部产生的一些活性物质刺激神经等因素;由于疼痛是容易受心理暗示的症状,精神心理因素也很重要。至于以前一直认为患者黄体功能不全的假说,补充孕激素并没有取得比安慰剂更好的效果,目前已不被认可。疼痛可表现为胀痛、刺痛、烧灼痛。

二、乳腺增生的疼痛特点

首先的谈一下乳腺增生的疼痛类型。可分为三种:1、周期性疼痛,约占70-80%,一般表现为经前期或月经中间的排卵期乳腺胀痛,有的还有少量乳头清水样或淡黄色溢液。2、非周期性疼痛,其中一半是真性乳腺疼痛,约占10-15%,疼痛与月经关系不密切,可以为胀痛、刺痛或烧灼痛。3、另一半非周期性疼痛是假性乳腺疼痛,是邻近部位的肌肉骨骼疼痛,约占10-15%。多为肋骨软骨炎,表现为胸骨旁疼痛,可参见我的文章《容易误诊为乳腺疾病的其它病变》;或前锯肌起源区域的肌肉韧带疼痛,疼痛点位于侧胸壁的腋前线附近。严格来说第三种不能算乳腺疼痛,所以只有两种真性乳腺疼痛。

三、乳腺癌内分泌治疗时乳房疼痛的可能原因

1、有可能是假性乳房痛。一般来说,绝经后如果没有激素补充,所谓乳腺疼痛一般就是肌肉骨骼性的疼痛。因此绝经后用服药芳香化酶抑制剂出现的乳腺疼痛,尤其要先到这种可能。绝经前这种可能也存在,这种疼痛对三苯氧胺基本无反应。需要请乳腺专科医生仔细触诊检查,此时B超磁共振等影像检查效果并不好。必要时请骨科或胸外科会诊。

2、非周期真性乳腺疼痛。此类患者的疼痛机制中,各种原因导致的乳管扩张的因素占比较大。三苯氧胺治疗反应率为50-60%,即便长时间用三苯氧胺,依然可能有的患者疼痛不缓解。托瑞米芬是三苯氧胺同类药,情况类似。“大杀器”也不是万能的

3、周期性乳腺疼痛最常见,三苯氧胺对周期性疼痛的反应率超过90%,这反过来说明有小于10%的患者效果是不好的。由于周期性乳腺痛占所有乳腺增生疼痛患者的70-80%,由此导致的三苯氧胺疗效不佳的患者绝对例数也不算少

4、不少乳腺癌患者有长期焦虑、恐慌、抑郁等不良情绪。众所周知,这些是加重乳腺增生疼痛症状的重要原因。或觉得元气大伤,加强营养、服用很多保健品。这都会让药物治疗的效果大打折扣。

四、对策

1、假性乳房痛患者,局部注射类固醇激素或局麻药有效,或局部用双氯芬酸(扶他林)等止痛凝胶也可能有效。50% 的患者局部治疗半年后疼痛消失。必要时请胸外科或骨科协助治疗。

2、对于真性乳房疼痛患者,不论是周期性还是非周期性,不论是否在用药,饮食心情调整依然是基本治疗,医生和家属的解释安慰永远都是必要的。可以参考我的文章《乳腺增生的药物治疗原则》。

3、优先考虑的药物:在继续乳腺癌内分泌治疗的同时,可疑选择如下药物:达那唑,有弱雄激素作用,对周期性疼痛效果较好,对非周期疼痛也有效。治疗后黄体酮水平降低,可服药2-3月,有效者可减量持续服药半年左右。不良反应包括30%患者可能闭经;还可能有轻度雄激素效应,如体重增加、多毛、粉刺。溴隐亭,抑制泌乳素分泌。对周期性疼痛效果较好,对非周期疼痛效果稍差。用药周期同丹那唑。不良反应主要是恶心、呕吐、头晕,但不干扰月经。如果患者同时需要更强的乳腺癌内分泌治疗疗效,可以考虑加用促性腺激素释放激素激动剂GnRHa,如戈舍瑞林等缓释药,该药也可加强三苯氧胺治疗乳腺增生疼痛的效果,一举两得。此时也可把三苯氧胺换成芳香化酶抑制剂。这些药物都不会影响乳腺癌的治疗效果。

4、可以尝试的药物:临床上还有很多药物的疗效没前述药物强大,而且临床研究结论有时相互不一致。临床用药时也可发现同一药物有的患者效果好有的患者差。这也反映了乳腺增生的疼痛机制复杂。上文说的是目前研究认为的主要机制,全部的机制尚未完全阐明。可以尝试应用这些药物,如果效果不好可以更换其他药物继续尝试,找到对具体患者有效的药物。如国内常用的中药组方或中成药,尽量做到辨证施治;月见草油在国外使用比较多,可以尝试;维生素A、C、E都有不确定的报道,维生素B6抑制泌乳素可能对部分患者有效;补充碘3-6mg/天对40%的患者有效;等。这些药物不影响乳腺癌疗效。

5、局部治疗:对于各种药物为无效的顽固性疼痛患者(约占4%),一般来说焦虑、恐慌、抑郁、躯体化障碍比较明显,还可以尝试加用抗抑郁药物。如果是乳腺疼痛持续固定于局部,尤其是有“触发点”的疼痛,可以尝试皮质激素加局麻药局部注射;更弥漫的触痛区,可以皮肤外涂扶他林等止疼凝胶;最后一招是乳腺支配神经切断或皮下腺体切除,一般到不了这一步。

文章来源 : 孙建

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